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　　姓名____________ 醫(yī)師資格證書(shū)編碼____________________

　　醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼__________________________

　　醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)變動(dòng)原因:1,調(diào)離 ( )

　　2,退休 ( )

　　3,退職 ( )

　　4,被辭退 ( )

　　5,開(kāi)除 ( )

　　6,其他 ( )

　　注:

　　1,醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)變動(dòng),請(qǐng)?jiān)谄鋬?nèi)容邊打"√"并附上相關(guān)證明材料.

　　2,如有上述情形之一,醫(yī)療,預(yù)防,保健機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告注冊(cè)的主管部門(mén).

　　單位名稱(蓋章):_____________________

　　年 月 日

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