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　　雖然全麻和自然發(fā)生的睡眠均是一種可以抑制大腦意識狀態(tài)的過程,但是它們?nèi)源嬖谏砩系牟町?例如:全麻狀態(tài)不會像睡眠一樣自發(fā)產(chǎn)生,外部刺激不能逆轉(zhuǎn)全麻狀態(tài),全麻時的腦電圖不像睡眠時的腦電圖那樣,有不同時相而且時相之間相互轉(zhuǎn)換.此外睡眠是受自穩(wěn)態(tài)和生理節(jié)律調(diào)節(jié)的,并且受環(huán)境因素影響,而全麻的維持時間和深度主要受麻醉藥物的持續(xù)時間及劑量大小.臨床上,病人處于靜止?fàn)顟B(tài),對外界刺激反應(yīng)減弱,有腦電圖特征性改變并且隨時可以喚醒,是睡眠狀態(tài)的表現(xiàn).麻醉狀態(tài)(麻醉深度)是根據(jù)對疼痛刺激的反應(yīng)(MAC)來確定,睡眠狀態(tài)確定的最佳途徑是腦電圖的改變.

　　然而,最近的研究結(jié)果顯示:較之過去我們的認(rèn)識,睡眠和麻醉也許具有更多相似之處.組織學(xué),免疫組化,行為學(xué),顯微注射等研究已經(jīng)確定幾個腦區(qū)如MPA,TMN以及一些神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠產(chǎn)生過程起重要作用.有關(guān)睡眠的腦區(qū)定位研究表明:這些腦區(qū)在麻醉中同樣具有重要作用;另外,麻醉中大腦中樞的定位活性與睡眠過程是類似的,因而提示麻醉可能通過激活神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮了與睡眠相似的作用.

　　有關(guān)睡眠和麻醉相互作用的動物實驗,其結(jié)果明顯支持上述的相似學(xué)說.大鼠的研究表明:在長時期失眠后所產(chǎn)生的睡眠債務(wù),可以在麻醉過程中消散.并且,麻醉效應(yīng)取決于晝夜節(jié)律的影響和術(shù)前睡眠剝奪的程度.這些因素的相互作用可以部分解釋麻醉的個體差異.

　　另外,麻醉和睡眠的生理過程是相互作用的.內(nèi)源性的神經(jīng)調(diào)控不僅影響睡眠,而且也改變麻醉行為,并且麻醉直接管理具有調(diào)節(jié)睡眠功能的腦區(qū)來產(chǎn)生睡眠.因此,以上研究為重新理解睡眠的調(diào)節(jié)和產(chǎn)生提供了一個嶄新的研究方向,同時也為失眠和睡眠剝奪的患者提示了一種新的接受麻醉治療的策略.

　　一,頑固性失眠治療的進展現(xiàn)狀:

　　失眠指盡管有充分的睡眠的條件和環(huán)境,但患者仍難以做到以下幾點:入睡,保持連續(xù)睡眠,維持足夠的睡眠時間或保證良好的睡眠質(zhì)量,從而導(dǎo)致白天身體機能下降(難以保持睡眠是指在入睡后于應(yīng)該醒來之前清醒).大多數(shù)研究采用入睡時間超過30分鐘或睡眠效率(睡眠時間與躺在床上時間的比值)低于85%這一失眠的人為定義.然而在臨床實踐中,患者對睡眠時間長短及睡眠質(zhì)量好壞的主觀判斷是一個更為重要的因素.一過性失眠不超過一周,而短期失眠則持續(xù)一至四周.

　　失眠持續(xù)超過一個月稱為慢性失眠,其患病率達(dá)10%～15%.在女性,老年人和患有慢性軀體和精神疾病的患者中更常見.它可能發(fā)生于易患失眠者急性失眠發(fā)作后,并且可能受到行為和認(rèn)知因素影響而慢性化,如對上床有顧慮,對睡眠時間長短有過度期望等.后果包括疲勞,情緒紊亂,人際關(guān)系差,擇業(yè)困難及生活質(zhì)量下降.

　　1.認(rèn)知行為療法

　　認(rèn)知行為療法包括針對影響慢性失眠相關(guān)因素的一系列治療技術(shù),但并不考慮失眠的病因.刺激控制療法假設(shè)失眠是對某些因素如睡眠時間,臥室環(huán)境(如經(jīng)常躺在床上看書或看電視而不是睡覺)等的適應(yīng)不良,患者需學(xué)習(xí)如何重建床與睡眠的聯(lián)系.限制睡眠療法是基于這個前提,即失眠患者可以通過主動減少呆在床上的時間而導(dǎo)致暫時性睡眠剝奪來增加其睡眠時間.放松療法是依據(jù)失眠與過度覺醒有關(guān)這種假設(shè).這些療法的認(rèn)知內(nèi)容包括教育病人了解自己的睡眠需要,糾正他們對睡眠不切實際的期望,與病人討論其焦慮和恐懼想法,如過分夸大睡眠不良的后果.睡眠衛(wèi)生教育則關(guān)注可以加重持續(xù)失眠的外源性因素,如臥室噪音,咖啡因攝入等.

　　許多隨機對照試驗已證實認(rèn)知行為療法對原發(fā)性失眠的療效.兩項大規(guī)模的薈萃分析的結(jié)論表明,與安慰性處理相比,這些療法均可縮短入睡潛伏期,延長總睡眠時間(每個指標(biāo)平均達(dá)30分鐘),減少夜間覺醒的次數(shù)及縮短期持續(xù)時間.約50%的患者顯示出有臨床意義的改善.

　　2.藥物治療

　　用于治療失眠的處方藥物分為地丁泮類,地西泮受體激動劑及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥三大類.由食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療失眠的地西泮類包括長效,中效及短效制劑,而獲準(zhǔn)的地西泮受體激動劑則包括中效,短效和超短半衰期者(表3).地西泮類通過影響氯離子通道而作用于地西泮-γ-氨基丁酸-受體復(fù)合物,但對不同受體亞基的親和力不同.

　　已上市的用于治療失眠的非處方藥物包括有鎮(zhèn)靜作用的H1受體拮抗劑(苯海拉明和多西拉敏)和褪黑激素,但尚無有力數(shù)據(jù)支持這些藥物的應(yīng)用價值.隨機對照試驗提示,H1受體拮抗劑可改善主觀睡眠癥狀,但由于研究對象數(shù)量少,用藥時間短,并且缺乏客觀指標(biāo),所以其結(jié)論有局限性,晨起鎮(zhèn)靜是其公認(rèn)的副作用.有關(guān)褪黑激素的研究結(jié)果互相矛盾(這些研究參加人數(shù)少,治療時間短,劑量及制劑成分不一).

　　許多隨機試驗證實地西泮類和地西泮受體激動劑能有效緩解短期失眠,但尚無用藥6個月以上的研究.

　　對22項有關(guān)地西泮類或地西泮受體激動劑唑吡坦(Ambien)的研究進行薈萃分析表明,這些藥物可以顯著改善患者的睡眠潛伏期,總睡眠時間,醒覺的次數(shù)和睡眠質(zhì)量.在包括相關(guān)數(shù)據(jù)的其中九項研究中,接受藥物治療的患者,比對照組患者平均入睡快71%,睡眠時間長76%,覺醒次數(shù)少74%,自我報告睡眠質(zhì)量改善的患者平均比對照組多73%.短效藥物對睡眠潛伏期影響最大,中長效藥物對總睡眠時間影響最明顯.

　　據(jù)報告在服用三唑侖后有幾例患者出現(xiàn)順行遺忘癥,但該副作用的發(fā)生率仍不清楚.盡管一些研究顯示,各種半衰期的地西泮類藥物均可導(dǎo)致不同程度的記憶缺失,但具有臨床意義的遺忘癥似乎多局限于短效藥物.有報告唑吡坦可引起遺忘癥以及與睡眠相關(guān)的多食,但遠(yuǎn)比三唑侖引起者少見.長效地西泮類藥物最主要的副作用是白天嗜睡,頭昏及共濟失調(diào).這些副作用可以在中效制劑中見到,但較長效者為少.在短效藥物如三唑侖中則罕見,一般在大劑量應(yīng)用時才發(fā)生.副作用在老年人中發(fā)生率更高,常需減量應(yīng)用.使用長效地西泮類藥物與老年人摔倒及髖部骨折的危險增加相關(guān).

　　3.不確定領(lǐng)域

　　認(rèn)知行為療法在治療慢性原發(fā)性失眠中的療效已得到證實,但它在繼發(fā)性失眠中的作用,尤其是精神繼發(fā)失眠中的作用,尚未得到系統(tǒng)地驗證.初級保健醫(yī)師是否可以通過實施較少時段的行為治療達(dá)到與多次標(biāo)準(zhǔn)療法一致的效果,也需進一步研究.對認(rèn)知行為療法反應(yīng)較差的慢性失眠患者,有關(guān)長期藥物治療的作用仍然存在問題.盡管有關(guān)地西泮受體激動劑使用長達(dá)6個月的研究顯示有效且無藥物耐受,但這些效果是否能持續(xù)更長時間還不清楚.褪黑激素受體激動劑在隨機試驗中有效,Ramelton(Rozerem)已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn),但還需要更多的研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗來確定它在治療失眠中的作用.

　　4.麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡療法:

　　近年來研究表明:睡眠和全麻在神經(jīng)生理上具有某些相似性,提示全麻與自然睡眠可能具有相同的調(diào)節(jié)機制.

　　在ICU,患者常常被睡眠剝奪,可引起煩躁,以及呼吸,免疫和內(nèi)分泌功能不全.盡管自然睡眠能較容易地逆轉(zhuǎn)睡眠剝奪后的種種不良反應(yīng),但在ICU患者常常難以進入自然睡眠狀態(tài).對于睡眠嚴(yán)重剝奪的患者,全麻鎮(zhèn)靜的狀態(tài)與自然睡眠在行為學(xué)上有一定的相似之處,因此有可能替代睡眠使患者從睡眠剝奪中得以恢復(fù).

　　盡管全麻的腦電波與自然睡眠不同,全麻藥可部分通過模擬某些引發(fā)和維持睡眠的重要腦區(qū)的活動來發(fā)揮作用.全麻藥對區(qū)域神經(jīng)元活動的影響提示全麻藥可能激活內(nèi)源性促睡眠通路.

睡眠剝奪可增強麻醉藥物誘導(dǎo)的翻正反射消失的作用,將全麻藥注入調(diào)節(jié)睡眠的腦區(qū)可增加睡眠.此外,神經(jīng)遞質(zhì)腺苷可增強睡眠,提高全麻強度以及延遲全麻的蘇醒.這些觀察結(jié)果提示全麻和睡眠在神經(jīng)生理上有一定聯(lián)系,兩者對睡眠剝奪狀態(tài)可能具有相似的作用.為此,我們提出了全麻誘導(dǎo)睡眠的平衡療法.

　　二,麻醉誘導(dǎo)睡眠的治療機制:

　　近年來的研究表明,頑固性失眠癥患者存在著一個中樞過度喚醒區(qū),我院利用腦電超慢漲落技術(shù)(ET),對各種失眠人群進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)分析,并利用PET,ECT等高技術(shù)手段對失眠癥患者進行中樞定位檢查,從而采用具有針對性的中樞興奮源抑制治療.

　　鑒于睡眠和全麻在神經(jīng)生理上有某些相似性,這種相似性使全麻恢復(fù)睡眠剝奪后的睡眠平衡成為可能.用全麻藥物異丙酚通過模擬某些引發(fā)和維持睡眠的重要腦區(qū)的活動,激活內(nèi)源性促睡眠通路,最終會達(dá)到抑制中樞過度喚醒區(qū)恢復(fù)睡眠平衡的目的.麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù)方法,就是運用麻醉性藥物異丙酚誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù),消減腦功能興奮活躍狀態(tài),從而達(dá)到促使睡眠的目的.

　　嚴(yán)重失眠癥,治愈難度極大,采用異丙酚(propofol)誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù)法治愈失眠癥,解決了許多其他措施無法達(dá)到的睡眠誘導(dǎo)問題,目前國際醫(yī)學(xué)界還沒有此例新技術(shù),只有美國曾在小白鼠身上做過相關(guān)試驗.

　　異丙酚以往廣泛應(yīng)用于麻醉技術(shù),除具有全麻作用外,還有鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)吐,抗驚厥,腦保護及保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用,它療效迅速,副作用小,用于治療頑固性失眠安全有效,費用較低,為治療頑固性失眠癥提供了新的途徑和方法,具有良好的應(yīng)用前景.

　　三,治療方法

　　1.治療前準(zhǔn)備:

　　1)腎功,血糖,生化檢查,

　　2) 胸片,ECG,T3,T4,TSH檢查,

　　3)睡眠量表,抑郁量表,焦慮量表評定,褪黑素,ET檢測,有條件病人行ECT或PET檢查.

　　2.治療步驟:

　　治療從晚間10點開始,每天2小時,共持續(xù)3天.

　　全麻前常規(guī)禁食禁飲10小時.

　　咪唑安定靜注.

　　Propofol TCI泵注,每天2小時,共3天.

　　3) 合并有情緒異常者給予相應(yīng)治療(根據(jù)抑郁量表,焦慮量表評定).

　　4) 術(shù)中持續(xù)心電,血壓,氧飽和度和腦功能監(jiān)測(CSM).

　　5) 每次治療完畢當(dāng)夜上特護.

　　6)床旁備氣管插管包,吸引器.

　　3.療效評價:

　　治療結(jié)束后,復(fù)查睡眠量表,褪黑素,ET,有條件者復(fù)查ECT或PET.

　　3個月后復(fù)查睡眠量表,ET.

　　3)合并有情緒異常者復(fù)查抑郁量表,焦慮量表.

　　4.適應(yīng)癥與禁忌癥:

　　4.1適應(yīng)癥:

　　1)頑固性失眠患者尤其是服藥效果差者.

　　2)慢性失眠癥(原發(fā)性失眠者)

　　急性應(yīng)激性精神障礙伴睡眠障礙.

　　4.2禁忌癥:

　　1)嚴(yán)重心,肝,肺及腎臟疾患;

　　2)年齡≥70歲,

　　3)COPD或夜間睡眠呼吸暫停綜合征.

　　另外,Propofol用于鎮(zhèn)靜方面已經(jīng)有很長一段時期了,關(guān)于其安全性臨床已經(jīng)得到了有效證實.在國外只有法國,北愛爾蘭和挪威少數(shù)幾個國家偏重于Midazolam,而多數(shù)歐美國家偏向于Propofol用以鎮(zhèn)靜.Propofol無論用于術(shù)中還是ICU長期大量應(yīng)用,只要是在麻醉專業(yè)人員的監(jiān)護下均可安全使用.近年來,有報道發(fā)生丙泊酚注射綜合癥,包括心肌損害,肝脾腫大,代謝性酸中毒以及高脂血癥等.但主要發(fā)生于需長時間(>60h)大劑量鎮(zhèn)靜的,合并有上呼吸道感染的兒童.而用于睡眠治療的Propofol每日只持續(xù)2h,連續(xù)使用3日,并且均為排除呼吸道疾患的成年患者,因此Propofol用于睡眠治療是完全可行并且安全的.

　　五,前景

　　我院已成功開展全麻睡眠平衡術(shù)治療頑固性失眠20余例, 顯效率95%.分別在科技日報,中國醫(yī)藥報,醫(yī)藥導(dǎo)報,健康人報,重慶晨報等多家報社報道,并受到中央電視臺科技頻道科技之光欄目的約稿.

　　麻醉和睡眠的關(guān)系引出了很重要的研究問題.睡眠自我調(diào)節(jié)的分子基礎(chǔ)是什么 睡眠剝奪的程度可以量化么 兩種狀態(tài)的生理相似之處可以加深我們對睡眠剝奪的理解.這些關(guān)系也有重要的臨床影響.睡眠剝奪對麻醉效能的影響提示有慢性睡眠剝奪的病人在大手術(shù)前將睡眠債務(wù)降至正常以防止病人對鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)過度.此外,自從美國50%以上的手術(shù)都按門診手術(shù)處理,人們對術(shù)前焦慮引起的失眠日益關(guān)注并進行處理,這有利于門診手術(shù)病人的恢復(fù),也提高住院病人大手術(shù)的預(yù)后.最后,關(guān)于何種程度的麻醉可以代替睡眠的研究成果可以應(yīng)用于ICU病人,那里睡眠剝奪很常見,影響控制呼吸加重睡眠呼吸暫停癥狀.

　　因此,對于慢性頑固性失眠患者和睡眠剝奪的患者采用全麻藥物Propofol進行治療具有重大的臨床意義,也為睡眠的產(chǎn)生和調(diào)控提供了新的研究方向.我們以前知道GABAA受體是參與調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的重要神經(jīng)遞質(zhì),最近Nature有文獻(xiàn)報道,大鼠下丘腦存在一種稱為casein kinases 1ε和casein kinases 1δ,這種酶對GABAA受體的睡眠節(jié)律調(diào)節(jié)功能起著關(guān)鍵性作用.那么,全麻藥物如Propofol對此酶有無作用機制呢 Propofol從機制上是如何調(diào)控睡眠平衡等等仍需要我們進一步探索.

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