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質權人名稱： 法定代表人： 電話（含地區(qū)號）： 地址： 郵政編碼： 代理組織名稱： 出質人名稱： 法定代表人： 電話（含地區(qū)號）： 地址： 郵政編碼： 代理組織名稱： 質押商標注冊號： 申請質押原因： 質押擔保主債權種類： 質押擔保主債權數(shù)量： 評估價值質權人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
出質人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
質押商標注冊號：
申請質押原因：
質押擔保主債權種類：
質押擔保主債權數(shù)量：
評估價值：
質押價值：
質押期限 自：至：
質權人章戳（簽字）： 出質人章戳（簽字）：代理組織章戳：
代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
2、馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。
3、共有商標質押，"出質人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經得到其他共有人的授權。
