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______人民法院
監(jiān)視居住執(zhí)行通知書
（ ） 刑 字第 號
______公安局：
本院于決定對被告人______采取了監(jiān)視居住的強(qiáng)制措施。監(jiān)視居住的期限為______個月，自______年______月______日至______ 年______月 ______日。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條第二款規(guī)定，請你局執(zhí)行。在監(jiān)視居住期間，如發(fā)現(xiàn)被告人有違反刑事訴訟法第五十七條第一款規(guī)定的情形，請及時告知本院________庭。
附：監(jiān)視居住決定書一份。
____年____月____日
（院印）
案由<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
監(jiān)視居住期限
個月
被告人
姓名
性別
出生日期
年 月 日
出生地
工作單位
住址
備注：
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