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    賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）
    （如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）
    被請求賠償義務(wù)機關(guān)……（名稱）
    （向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復(fù)議機關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機關(guān)名稱）

    賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求______（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）……（申請賠償?shù)木唧w要求）。

    事實與理由：……（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機關(guān)的確認、決定或復(fù)議機關(guān)復(fù)議情況）

    此致
______（賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會名稱）

    附：在關(guān)法律文書及證明材料

賠償請求人：_____（簽名或蓋章）
_________年________月________日

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